| 必須氏名(ローマ字) |
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| 必須氏名 |
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| 必須性別 |
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| 必須生年月日 |
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| 必須メールアドレス(半角英数) |
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| 任意郵便番号 |
〒
入力すると住所が表示されます
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| 必須住所（日本） |
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| 必須住所（フリガナ） |
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任意住所（海外）
※日本国外にお住いの方は現地住所もご記入ください |
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| 必須電話番号 |
半角数字で入力してください |
| 必須パスポート番号 |
有効期限をご確認ください |
| 必須緊急連絡先 氏名 |
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| 必須緊急連絡先 氏名 フリガナ |
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| 必須緊急連絡先 続柄 |
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| 必須緊急連絡先 電話番号 |
半角数字で入力してください |
| 任意緊急連絡先 郵便番号 |
〒
入力すると住所が表示されます
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| 任意緊急連絡先 住所 |
住所と同じであればチェック
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| 必須緊急連絡先 メールアドレス(半角英数) |
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| 必須申込み学校・プラン名 |
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| 必須申込みコース |
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| 必須学校開始日 |
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| 必須就学期間 |
週間 |
| 必須滞在方法 |
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滞在方法お申込条件書に同意して申し込みます
※弊社手配のホームステイへご滞在希望の場合には、規約へ目を通して頂きご同意頂く必要が御座います。 |
ホームステイお申し込み・返金規定
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| 必須ご希望の滞在開始日 |
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| 必須滞在予約期間 |
週間 |
| 必須空港出迎え |
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| 必須海外旅行保険 |
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任意海外旅行保険 保険会社名
※ご希望の保険会社がございましたらお答えください。 |
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| 必須ビザ申請サポート |
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必須現地生活サポート
※中学・高校留学の方はガーディアンまたは中高現地をお選びください。 |
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| 必須ワーホリ完全対策サポート |
※詳細はカウンセラーにお問い合わせください。ワーホリ完全対策サポートについてはこちら |
| 任意航空券無料見積り |
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| 必須英語レベル |
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| 必須お申込み条件書に同意して申し込みます |
お申込み条件書
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| 必須担当カウンセラー |
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| 任意当社を利用しようと思った理由（複数可）
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必須無料就職支援サービスの希望
※就職支援サービスの詳細はこちらから |
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| 任意その他、ご希望などございましたらご記入ください |
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ホームステイをご希望の方にお尋ねします。
※下記で頂戴したホームステイのご希望・要望はあくまでお手配の参考にさせていただくものです。必ずしも希望に添えない場合がある旨、予めご了承ください。 |
| 任意ペットがいても大丈夫ですか？ |
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| 任意子供がいても大丈夫ですか？ |
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| 任意あなたは喫煙者ですか？ |
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| 任意ホームステイ先が喫煙者でも大丈夫ですか？ |
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| 任意ホームステイ先に他の留学生がいても大丈夫ですか？ |
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| 任意何か持病をお持ちですか？ |
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| 任意何かアレルギーはありますか？ |
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| 任意何か食べられないものはありますか？ |
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| 任意特筆事項 |
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